Hastanın Adı, Soyadı:
TC Kimlik No:
Baba adı:
Ana adı:
Doğum tarihi:
Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi,
Bu yazılı form, size yapılacak olan tedavi/terapi ve buna bağlı komplikasyonlar (terapi sırasında veya sonrasında ortaya çıkabilecek sorunlar, yan etkiler) hakkında temel bilgileri açıklamak için hazırlanmıştır. Lütfen formu dikkatlice okuyunuz ve soruları cevaplayınız.
Bu form, tarafınıza sözel olarak anlatılan bilgilerin yazılı şeklini içermektedir ve YASAL BİR GEREKLİLİĞİN ORTAYA ÇIKMASI HALİNDE KULLANILMAK ÜZERE hastane arşivinde saklanacaktır. Bir nüshasını da mutlaka imzalayarak alınız.
Yapılan muayene sonucunda size/hastanıza ses terapisi uygulanması gerektiği kararına varılmıştır. Hekiminiz bu terapiden önce size bu belgede yazılı olan bilgileri verecek, bunun sonunda terapinin veya tedavinin yapılması konusunda SERBEST İRADENİZ ile kararınızı vereceksiniz.
Tarafınıza her nevi konuşma bozuklukları, ses kısıklığı, kekemelik veya ses tellerinde ve buna bağlı olarak oluşan sorunların tedavisi için ses terapisi yapılması planlanmaktadır. Ses terapisi konusunda uzman hekim veya hekimin bilgisi dâhilinde terapistler tarafından uygulanır. Tedavinin başarıya ulaşması hastanın kendisine verilen tedavi süreçlerini ve uygulamalarını hekimin veya terapistin talimatlarına tam olarak uymasıyla mümkün olacaktır.
Ses terapisi ses kısıklığına sebep olan hastalıkların tedavisinde tek başına veya diğer tıbbi yöntemlere ek olarak uygulanabilen tedavi davranışsal tedavi uygulamalarıdır. Doğrudan ses kaslarının çalışma şeklini değiştirmeye yönelik egzersizlerden oluşabileceği gibi sesi bozması muhtemel olumsuz etkenleri ortadan kaldırmaya yönelik uygulamaları da içerebilir.
Ses terapisi sırasında egzersizler uygulanırken farklı cihazlar veya gereçler kullanmanız istenebilir. Bu cihaz ve gereçleri nasıl kullanmanız gerektiği ve size gösterilen egzersizleri doğru ve gösterildiği gibi seans dışında (ev, iş, vb.) uygulamanız istenebilir. Size gösterildiği şeklin dışında veya sizden istenen günlük uygulama programına (süre ve sayı) uymayacak olursanız, istenen sonucu almak mümkün olamayabilir. Uygunsuz yapılan egzersizler fayda yerine zarar verebilir, ses kullanım tekniğinde olumsuz sonuçlara sebep olabilir
Ses terapisi uzun süreli veya kalıcı etki almak üzere programlanır. Ancak terapi sona erdikten sonra ses kullanım alışkanlıklarınızda değişikliğe yol açabilecek durumlarda ses tekniği yine bozulabilir. Bu gibi durumlarda işlevsel bozukluğun organik bir hastalığa dönüşmesini beklemeden erken dönemde klinisyene başvurmanız önerilir.
Ses terapisi, fizik tedavi uygulamalarına benzer uygulamalar içerir. Hastaya ve hastalığa özgü faktörler nedeniyle sesin tamamen düzelmesi, terapi sonunda istenilen seviyeye gelmesi her zaman mümkün olmayabilir. Bu durumda cerrahi gibi ilave tedavi uygulamaları önerilebilir. Bazı durumlarda terapi hekiminiz tarafından yarıda kesilerek cerrahi önerilebilir. Probe terapi uygulamalarında ise tedaviden çok tanıya yönelik terapi verilebilir.
Ses terapisi uygulamaları (ses egzersizleri, nefes ve postür çalışmaları, vb.) kurumumuzun konusunda uzman veya asistan doktorları, dil ve konuşma terapistleri, şan terapistleri, veya odyoloji ve konuşma bozuklukları uzmanları tarafından gerçekleştirilir. Hastalığınızın tanı, tedavi ve takip sürecinin tamamında hekimin bilgi ve sorumluluğu devamlılık arz eder.
Kurumumuzda bu konu için ayrılmış birimlerde yapılacak olan bu tedavi süreci klinisyenin hastaya uygulanacak ses terapi yöntemleri ve uygulamalarını kapsamaktadır. Hasta bu uygulamaları kendisine söylendiği şekilde uygulamalıdır. Hastanın kendi başına uygulaması gereken egzersizler (ev ödevleri) var ise bu egzersizlerin tarif edildiği şekilde uygulanması hastanın kendi veya velisinin/vasisinin sorumluluğundadır; tedavinin başarıya ulaşması hususunda egzersizlerin doğru ve uygun bir şekilde yapılması büyük önem taşır. Eğer doğru uygulama yapmadığınızı düşünüyorsanız veya size ifade edilenin dışında ağrı, ses kısıklığı veya yutma ve nefes sorunları yaşıyorsanız egzersizi yapmayı kesip klinisyene başvurunuz.
Size önerilen sıklıkta seanslarınıza düzenli olarak katılımınız beklenmektedir. Herhangi bir sebeple bu seanslara katılmamanız durumunda terapinin sonuç verme ihtimali düşer, terapi süresi ve seans sayısı artar.
Terapi sürecinde sigara ve alkol kullanmayınız, sesinizi yoracak davranışlarda bulunmayınız, size önerilen ses hijyeni önerilerine uyunuz.
Ses telleri çevresindeki ve bu sisteme bağlı kaslarda ağrılar oluşabilir. Hastanın kendi başına yaptığı egzersizlerde olağan dışı bir etki hissedildiğinde terapi uygulaması sonlandırılıp klinisyene hemen bilgi verilmesi gereklidir.
Özellikle yüksek geribasınca karşı üfleme egzersizleri, ıkınmayı engelleyen bir sağlık sorununuz (yüksek tansiyon, beyinde ıkınmayla ortaya çıkabilecek basınç artışına uygun olmayan rahatsızlıklar, kalp yetmezliği, akciğerde delinme riski olan bül, amfizem gibi rahatsızlıklar) varsa olumsuz etkiler ortaya çıkarabileceğinden bu durumu klinisyene bildiriniz.
Tarafınıza önerilmiş olan tedavi/terapi, uzmanınız tarafından güncel tıp literatürüne göre size en uygun seçenek olduğu için tarafınıza önerilmiştir. Ses terapisi sürecinde, bu onam formu içeriğinde olmak üzere, destekleyici tedavi amacıyla nefes ve postür egzersizleri, elektroterapi, botoks enjeksiyonu, hipnoz, akupunktur ve akupresür gibi uygulamalar kullanılabilir. Ayrıca ilaç tedavisi gerektiren reflü, enfeksiyon, allerji gibi rahatsızlıklarda size verilen tedavinin uygun kullanımı terapiyi de doğrudan etkileyecektir. İlgili klinisyen, bu uygulamaları tedavi sürecinde size önceden bilgi vererek gerçekleştirebilir.
Tarafınıza önerilen alternatif tedavilerin çok geniş bir yelpaze içerisinde risk ve sonuçları olabileceği göz önünde tutulmalıdır. Tarafınıza önerilen diğer alternatif tedaviler ile ilgili olarak, söz konusu tedavi için hazırlanmış olan benzer formu talep etmenizi rica ederiz.
Tanı amacı ile yapılan tedaviyi/terapiyi reddetmeniz durumunda, bu kararınıza bağlı olarak kesin tanının gecikmesi, hastalığınızın ilerlemesi ve önerilen tedavi yöntemlerinin bile etkisiz kalabileceği göz önünde tutulmalıdır.
Tedavi amacı ile yapılan tedaviyi/terapiyi reddetmeniz durumunda, bu kararınıza bağlı olarak hastalığınızın ilerlemesi ve önerilen tedavi yöntemlerinin bile etkisiz kalabileceği göz önünde tutulmalıdır.
Tedaviyi hekiminizin uygun gördüğü şekilde uygulamaz ve/veya yarıda bırakırsanız tedaviden beklenen sonuç doğrusal olarak gördüğünüz seans sayısı ile orantılı olamaz. Kendi rızanızla veya size ait sebeplerle tedaviyi yarıda bırakma veya seanslara size belirtilen aralıklarla gelmemeniz durumunda tıbbi, mali ve hukuki sorumluluklar tarafınıza ait olacaktır.
Size önerilen terapi paketi içeriğinde terapi, muayene, analiz ve elektroterapi gibi uygulamalar mevcuttur. Terapi paketi ile ilgili ücret iadesi mümkün olmamaktadır.
6.Kullanılacak cihazların önemli özellikleri:
Ses terapisi uygulaması için hastaya kullanması gerekli olan ses terapi cihazları önerilebilir. Hastanın bu cihazları kendisine tarif edilen hijyen ve güvenlik koşullarına tam olarak uyarak kullanması gereklidir. Ayrıca bu cihazların hasta dışında başka bir kimsenin kullanmaması gereklidir.
7.Sağlığınız için kritik olan yaşam tarzı önerileri:
Sigara, daha kısa ve daha düşük kaliteli bir yaşam süresine neden olur. Sigara içmek, tedavinin/terapinin başarısını kötü yönde etkiler. Sigara içiyorsanız, tedavi/terapi başarısının genel başarı ortalamasından daha düşük olacağını bilmelisiniz.
Reflüye zemin hazırlayan diyet alışkanlıkları terapinin de başarısını olumsuz etkiler. Size önerilen diyete uyunuz.
Yüksek sesle konuşma, gürültülü ortamda çalışma, uzun süre ses kullanımını gerektiren meslekler (çağrı merkezi, öğretmen, vb.) ses terapi sürecinde bu vokal davranışı düzenlemeli
8.Gerektiğinde aynı konuda tıbbi yardıma nasıl ulaşılabileceği:
Tedavi/terapi uygulanmasını kabul etmemek serbest iradenizle vereceğiniz bir karardır. Fikrinizi değiştirdiğiniz takdirde söz konusu tedaviyi/terapi uygulayabilecek hastanelere veya kurumlara kişisel olarak yeniden başvurabilirsiniz.
HASTA, VELİ VEYA VASİNİN ONAM AÇIKLAMASI
ONAY
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak olan müdahalenin amacı, riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….(El yazınız ile okuduğumu anladım, kabul ediyorum , bir nüshasını elden aldım yazınız.)
Hasta İmza Tarih / Saat
Adı-Soyadı (el yazısı ile )………………………..…………..
…………………………………………………………………
Hasta onay veremeyecek durumda ise:
Hastanın veli / vasisi İmza Tarih/ Saat
Adı-Soyadı (el yazısı ile)………………………..……………
…………………………………………………………………
Hastanın onay verememe nedeni (Hekim dolduracak): ………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………..
Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin nedeni ve faydaları, girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak olan anestezi tipi ve anesteziye ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar yapılmıştır. Hasta/hasta yakını, girişime yönelik yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu imzalayarak onaylamış ve bir nüshasını almıştır.
Uzman İmza Tarih/ Saat
Adı Soyadı :……………………………………………
Hastanın Dil / İletişim Problemi var ise ;
Hastaya doktor tarafından yapılan açıklamaları tercüme ettim. Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta tarafından anlaşılmıştır.
Tercüme Yapanın İmza Tarih/ Saat
Adı Soyadı (el yazısı ile) : …………………………………
Tıbbi uygulamalarla ilgili tüm şikâyetlerinizde veya değinmek istediğiniz her konuda Uzman Hekiminize başvurabilirsiniz.
Yasal Temsilci: Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne-baba. Bu onay formunu imzalamak hastanın kanuni haklarını ortadan kaldırmaz. Hastanın Velisinin (Ebeveynin) ikisinin de imzalaması gereklidir. Eğer velilerden yalnız birinin imzası varsa, imzalayan çocuğun bakımını kendi başına üstlendiğini veya diğer velinin izninin bulunduğunu kanıtlamalıdır.
Onam formu iki nüsha olarak imza altına alınmalı ve bir nüshası hasta dosyasına konulmalı, diğeri ise hastaya veya kanuni temsilcisine verilmelidir. Sağlık tesisinde kalan nüshasında, bir nüshanın hasta veya yakınına verildiğine dair imza olmalıdır.